Hospitalist ~なんでも無い科医の勉強ノート~: 逆流性食道炎

逆流性食道炎: Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
J Clin Gastroenterol 2007;41:131–137

GERDは胃酸逆流に伴う症状を呈する疾患群だが,

　米国の報告では, 40%が月に1回以上, 20%が週1回以上, 7-14%が毎日 GERD症状を認めるかなり多い疾患群

北欧の1000名にGIFを施行したところ (NEJM 2008;359:1700-7)

　食道炎 15.5%, Barrett’s 食道 1.6%
　食道炎(+)の1/3, Barrett’s食道(+)の40%のみ症状(+)であった. また, 食道炎の症状(+)の2/3が食道炎所見(-)

胸焼けを呈する疾患で最も多いのがGERD

症状が典型的で, PPIにて改善するならばそれで診断可能

他, Achalasia, 好酸球性食道炎も胸焼けを来す

GERDには内視鏡にて食道炎を認めるErosive Esophagitisと内視鏡所見正常のNonerosive Reflux Disease(NERD)がある

　以前はNERDはerosive esophagitisの前病変であり, 徐々にErosiveに進行すると思われていたが, 近年は患者背景や経過が違う疾患として考えられている.

NERD vs Erosive Esophagitis　J Clin Gastroenterol 2007;41:131–137

	NERD	Erosive esophagitis
平均年齢	49yr	50yr
男/女性	40/60	59/41
喫煙歴	23%	23%
アルコール	59%	64%
胸焼けの期間 >12mo	80%	81%
胸焼けの期間 ≤12mo	20%	19%
食道裂孔ヘルニア	29%	56%
平均体重; 男性	80.5kg	86kg
平均体重; 女性	69.5kg	76kg
H pyroli陽性率	34%	26%
LES pressure	正常	正常〜低下
LES圧 <10mmHg	稀	稀ではない
Reduced distal amplitude contractions	Mild	Moderate-severe
食道蠕動の異常	Mild	Moderate-severe
食道胃酸クレアランス	正常	Mild-Moderateの異常
pH<4の時間(%)	軽度増加	中等度増加
夜間食道内胃酸	軽度増加	中等度増加

NERDとErosive Esophagitisは年齢, 症状頻度は類似しているがNERDは女性で多く, Erosive Esophagitisは肥満患者, 男性で多い傾向.

NERDのLES圧は正常. 蠕動障害も軽度のみ.

アジア人での特徴 J Korean Med Sci 2010; 25: 1318-1322

韓国におけるNERD 500例, Erosive Esophagitis 292名の解析

	NERD	Erosive esophagitis
男性(%)	39.8%	78.1%
年齢	44.44±12.11y	46.13±11.89y
胸焼け	44.4%	9.3%
逆流感	71.4%	18.2%
BMI	24.05±3.25	25.07±3.10
現在の飲酒歴	40.2%	60.6%
現在の喫煙歴	23.2%	36.3%
食道裂孔ヘルニア	5.2%	32.9%

多変量解析で特に差を認めるのは性別と食道裂孔ヘルニアの有無.

NERDは女性, 食道裂孔ヘルニア(-)で多い.

このStudyでのErosive esophagitisは無症状例も含めているため, 症状頻度の差はそこから来ている可能性が高い.

GERDの薬物治療 (NEJM 2008;359:1700-7)

食道炎の治療

●PPI

対象	反応率		文献
vs Placebo	83% vs 18% @8wk	NNT 1.7	Cochrane 2007
vs H2-blocker	83% vs 18%	RR 0.51	Cochrane 2007
vs H2-blocker	84% vs 52%	RR 0.51	Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:543-52
投与量による違い			Cocharne 2007
Low dose vs Standard once daily		NNT 5
Standard vs High dose once daily		NNT 25

●H2阻害薬

対象	反応率		文献
vs Placebo	41% vs 20% @6wk	NNT 5	Cochrane 2007
Dose依存性の効果は認められない			Cochrane 2007

食道炎の治療

● Erosive Esophagitisにおいて

対象	反応率		文献
PPI vs Placebo	56% vs 8% @4wk	NNT 2-3	Hepatol 2004;2:656-64
PPI vs H2-blocker	77% vs 48% @4-12wk		Gastroenterology 1997;112:1798-810
H2-blocker vs Placebo	56% vs 45% @12wk
PPI 投与量による違い			Cocharne 2007
Low dose vs Standard once daily	75% vs 79%	Doseによる明らかな影響は無し
Standard vs High dose once daily	73% vs 76%	Doseによる明らかな影響は無し

●NERD患者群において

対象	反応率		文献
PPI vs Placebo	36.7% vs 9.5%	NNT 3-4	Hepatol 2004;2:656-64
PPI vs H2-blocker	61% vs 40%	NNT 5	26
H2-blocker vs Placebo	56% vs 45% @12wk	RR 0.77	27
H2-blockerのDoseによる影響は無し; Standard vs High: 45.8% vs 44.8%

Erosive EsophagitisではPPIの2ヶ月間の使用にて85-96%の治癒率が見込める.

　重度の食道炎ほど治療失敗率は上昇する傾向.

NERD患者を対象としたRCTでは, 4wkのPPI使用にて症状改善率は46-57%

　Systematic reviewでは, PPIによる症状改善率は, NERD患者では36.7%[34.1-39.3]

　Erosive Esophagitisでは55.5%[51.5-59.5]と, NERD患者のほうが治りにくい傾向がある.

また, 治療反応までの期間もNERD群で長くなる傾向.

(J Clin Gastroenterol 2007;41:131–137)

維持療法

食道炎の寛解

　PPI vs Placebo; 93% vs 29%　
　低用量のPPIは35-95%の患者に有用とされる

胸焼けの改善

　食道炎所見を認めない患者においては, 低用量PPIが83-92%の症例で有用

PPIは骨折Riskの上昇, C. diff腸炎Riskの上昇が証明されている

可能ならば長期間の投与は避けるべきで, 特に高齢者では3ヶ月以上は投与しないよう推奨されている.

手術療法 (NEJM 2008;359:1700-7)

Nissen Fundoplicationが行われる

　PPI治療とのRCT Traialでは, 7yr再発率は同等 (10.3% vs 11.8%) (Br J Surg 2007;94:198-203)

　術後合併症も多く, 嚥下困難が6%, 腹部膨満, ゲップ困難, 腸症状(下痢, 腹痛, 便秘)も認める

　合併症による再手術は1-3yrで7%に及び, 60%の患者は術後もPPI内服を必要としている

　手術, 内服治療でBarrett’s食道の割合は変わらず, 0.01%/year

　Barrett’s食道(+)群では, 腺腫合併率が0.50-0.75%/year

REFLUX trial: 357名のRCT, Surgery vs PPI内服 (BMJ 2008;337:a2664)

　12mo時点で, 外科手術群の38%(Fundoplication群の14%), PPI内服群の90%がPPI内服を必要としている.

　REFLUX score, QOLは外科手術群で有意に改善度合が大きい

LOTUS trial: (JAMA. 2011;305(19):1969-1977)

　Chronic GERD患者554名のOpen-label RCT.
　Esomeprazole vs Laparoscopic antireflus surgery(LARS)に割り付け, 5年間フォロー. 追跡率67%.

　患者; Los Angeles grade B以下の食道炎, 軽度のGERD症状(PPI内服下)

　Outcome; 治療不成功(PPI群では症状残存, LARS群ではPPI必要)

アウトカム: 治療失敗は両者で有意差無し.85-92%は治療成功.

5年後の各症状残存頻度.

症状	PPI	LARS	P値
胃酸逆流感	13%	2%	<0.001
胸焼け	16%	8%	0.14
心窩部痛	18%	18%	0.55
下痢	15%	16%	0.25
嚥下障害	5%	11%	<0.001
腹部膨満	28%	40%	<0.001
鼓腸	40%	57%	<0.001

胃酸逆流感は外科手術群のほうが少ないが, 嚥下障害や腹部膨満等は増加する.

逆流感を改善させるのは手術の方が有用.

Barrett食道

GERDによる胃酸, 腸液の逆流で下部食道上皮が慢性炎症を来たし, 扁平上皮から円柱上皮に置き換わる減少. 癌発症リスクが上昇する.

Barrett食道と発ガンリスク

デンマークにおける1992-2009年のCohort N Engl J Med 2011;365:1375-83.

　11028名のBarrett食道患者を5年間フォロー.

　Barrett食道のAdenocarcinoma発症頻度は0.12%[0.09-0.15]/yr.

　一般人口におけるAdenocarcinoma発症リスクのRR11.3[8.8-14.4]倍.

　Low-grade dysplasiaではAdenocarcinomaは0.51%/yr.
　(dysplasia(-)群では0.1%/yrの頻度)

Barret食道と悪性腫瘍のリスクを評価したReview JAMA. 2013;310(6):627-636.

　Barret食道の発癌リスクは年間0.25%であり, High grade dysplasiaがある場合は6%に及ぶ.

　PPI, 外科治療双方で発癌リスクに有意差無いが, 内視鏡的焼却術では有意に発癌リスクの低下が認められる.

　内視鏡によるフォローは, Dysplasiaを合併していないBarret食道では3-5年毎が推奨されている

Barrett食道の診断

診断は内視鏡所見と組織診断であるが, Cytospongeを用いた細胞診も有用

Cytosponge; 飲み込んで, 引っ張りだして細胞を精査する.

制酸剤を投与されている50-70yrの504名で評価. BMJ 2010;341:c4372

　Barrett食道は3.0%で認められ,
　Cytospongeの感度, 特異度;
　1cm程度のバレット食道; Sn 73.3%[44.9-92.2], Sp 93.8%[91.3-95.8]
　≥2cm程度のバレット食道; Sn 90.0%[55.5-99.7], Sp 93.5%[90.9-95.5]

Barrett食道に対するアブレーションは発癌リスクを低下させる

　136例のBarret食道 + Low grade dysplasiaを認める患者を対象としたRCT.

(JAMA. 2014;311(12):1209-1217.)

　内視鏡によるRadiofrequency ablation群と経過観察群に割り付け, 3年間フォロー. High-grade dysplasia, Adenocarcinomaの頻度を比較.

　Ablationは最大5回まで施行可能とした.

アウトカム: