頻度, 診断についてはこちら
カテーテル感染の予防について
挿入時の予防
5つの注意で感染リスクは著しく低下する
5つのアプローチ
挿入時の手洗い, Full barrier precautions,
Chlorhexidineによる消毒, 大腿Vをできるだけ避ける
不必要なカテーテルは即時抜去
90 ICU施設において, 上記アプローチを導入前, 後でCBSIの発症頻度を比較
(BMJ 2010;340:c309)
(BMJ 2010;340:c309)
Outcome; 頻度/1000catheter-days
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Baseline
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導入期
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0-3mo
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4-6mo
|
7-9mo
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10-12mo
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13-15mo
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16-18mo
|
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感染率
|
2.7[0.6-4.8]
|
1.6[0-4.4]
|
0[0-3.0]
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0[0-2.7]
|
0[0-2.0]
|
0[0-2.1]
|
0[0-1.9]
|
0[0.24]
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感染RR
|
Reference
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0.81
[0.61-1.08] |
0.68
[0.53-0.88] |
0.62
[0.42-0.90] |
0.52
[0.38-0.71] |
0.48
[0.33-0.70] |
0.48
[0.31-0.76] |
0.38
[0.26-0.56] |
|
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19-21mo
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22-24mo
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25-27mo
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28-30mo
|
31-33mo
|
34-36mo
|
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感染率
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0[0-1.4]
|
0[0-1.6]
|
0[0-2.1]
|
0[0-1.6]
|
0[0-1.1]
|
0[0-1.2]
|
|
感染RR
|
0.34
[0.23-0.50] |
0.33
[0.23-0.48] |
0.44
[0.34-0.57] |
0.40
[0.30-0.53] |
0.31
[0.21-0.45] |
0.34
[0.24-0.48] |
上記アプローチの教育, 導入前後で感染Riskは低下する.
挿入時の消毒について
ICUにてCVCを留置する374名のRCT. 10%イソジンにて消毒 vs 0.5% Chlorhexidineで消毒群に割り付け, カテーテル感染リスクを評価. (Clinical Infectious Diseases 2000;31:1001–7)
最終的にはCVCを3日以上留置した242名でOutcomeを評価.
結果は両者で感染リスクは同等. 刺入部の感染は0.5% Chlorhexidineで低い傾向がある程度.
538例の内頸, 鎖骨下CV挿入において, 以下の2群に割り付けカテーテル感染症のリスクを評価 (RCT) (Arch Intern Med 2007;167:2066-2072)
5% povidone-iodine + 70% ethanol
0.25% chlorhexidine gluconate + 0.025% benzalkonium chloride + 4% benzylic alcoholの混合消毒液
上記消毒液はCV挿入時と, ドレッシング交換時に使用.
Outcome; Chlorhexidine baseの消毒液は, カテーテルのColonization率は低下させるが,(11.6% vs 22.2%, p=0.002), BSIは低下させない(1.7% vs 4.2%, p=0.09).
カテ刺入部のケアに関してのMeta-analysisでは, (Ann Intern Med. 2002;136:792-801)
カテ穿刺時, その後のケア時の消毒薬使用のRCTs.
Chlorhexidine vs イソジンでは前者の方が感染リスク, Colonization riskが低い.
Chlorhexidineは2%製剤, 0.5%のアルコールとの含有が使用.
ヘパリンの投与で感染を予防する
カテーテル周囲に形成する血栓内に細菌が感染することでCVC感染リスクとなる理論より, ヘパリンで血栓形成を阻害する事が感染予防となる可能性がある.
予防的ヘパリン投与：
血栓形成 RR 0.43(0.23-0.78)
細菌感染 RR 0.18(0.06-0.60)
(CVCにおいての細菌感染リスク) RR 0.26(0.07-1.03)
2500U 1mLのヘパリンで週3回Flush + 週1回の消毒、ガーゼ交換
vs. 500U 5mLのヘパリンで1日に3回Flush + 週3回の消毒、ガーゼ交換
→ CVC感染は5% vs 15% (Chest 1998;113:165-71)
担癌患者におけるChemo様CVCに対するヘパリン
Nontunneled catheter留置された204名のRCT
カテ留置〜退院まで, UFH 100U/kg/d 持注 vs NS 50ml/d 持注 の2群で比較.
(J Clin Oncol 2005;23:7864-70)
(J Clin Oncol 2005;23:7864-70)
Outcome;
CRBSIは, 6.8% vs 16.6% (2.5 vs 6.4/1000d) と, UFH持続注射群で有意に低い.
また, 重度な出血は4名 vs 5名と同程度.
透析目的のCVCのロックにヘパリン使用 vs Citrate使用で比較したMeta-analysisでは, ヘパリンとCitrateロックで感染リスクは同等との結果であった. (Am J Kidney Dis. 2014;63(3):479-490)
挿入後の感染予防:
保護
ガーゼ保護も, 透過性の皮膜材も感染Riskは同等
Metaでは透過性皮膜材の方がカテーテルColonizationが増加.
CRBSI Riskは有意差ないものの, 増加傾向にある.
CRBSI Riskは有意差ないものの, 増加傾向にある.
ガーゼ保護で2日毎に交換するのは, 透過性皮膜で5日毎に交換するのとColonization率が同等.
上記日数毎に交換することが推奨されている.
上記日数毎に交換することが推奨されている.
しかしながら, もっと長期間そのままでもよいとの意見もあり.
CVCの定期的交換には全く意味が無い
Meta-analysisにおいて, CVCの3日毎, 7日毎交換をしても, カテ感染率, Colonization率に変化は認めない.
(Crit Care Med 2010;38:S363-72)
抗生剤ロック
Vancomycin-Containing Lock: RR 0.34 (0.12-0.98) NNT 6.7
Vancomycin-Containing Flush: RR 0.82 (0.58-1.17)
Vancomycin-Containingは25mcg/ml溶液
1バイアル(500mg)を20LのヘパリンNSに溶解
副作用は成人では殆ど無いが、乳児（特に未熟児では低血糖がある）
Vanco耐性菌の報告はStudy内では無い (CID 2006;43:474-484)
抗生剤ロック, 抗生剤外用薬による感染予防 (透析ラインを対象)
(Ann Intern Med 2008;148:596-605)
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カテ感染 |
血流感染RR |
血流感染 (S aureus) |
刺入部感染 |
死亡RR |
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外用薬全体 |
0.22[0.12-0.40] |
0.14[0.06-0.30] |
0.17[0.08-0.38] |
0.22[0.07-0.74] |
|
ムピロシン軟膏 |
0.19[0.08-0.45] |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
抗生剤ロック全体 |
0.32[0.22-0.47] |
0.62[0.32-1.19] |
0.82[0.47-1.43] |
0.55[0.24-1.28] |
|
ゲンタマイシン |
0.09[0.02-0.38] |
|
|
|
|
Taurolidine |
0.02[0.00-104.97] |
|
|
|
|
ミノマイシン |
0.09[0.01-0.72] |
|
|
|
|
CEZ + ゲンタマイシン |
0.14[0.02-1.15] |
|
|
|
|
セフォタキシム |
0.42[0.28-0.65] |
|
|
|
|
VCM+ゲンタマイシン |
0.13[0.03-0.58] |
|
|
|
外用抗生剤や抗生剤ロックは感染のリスクを軽減し得る.
外用抗生剤
菌血症 0.10 vs 0.45 case/100 CD*
S. aureus 0.08 vs 0.58 case/100 CD
S. aureus 0.08 vs 0.58 case/100 CD
初発の血流感染に限った場合
外用薬; RR 0.29(0.17-0.49)
ロック; RR 0.20(0.13-0.30) *CD; Catheter Days
バクトロバン鼻腔用軟膏® (ムピロシン2%軟膏)について評価したRCTは2つ.
CVCガーゼ交換時(3回/wk)のムピロシン軟膏塗布 vs イソジン消毒
● S.aureus菌血症 0.71 vs 8.92/1000pt-days
CNS感染の予防効果もあり
ただし, 耐性菌についてはAssessmentされていない
(Non cuffed, Non tunnelled Catheter)(N=136, 平均22.5日間フォロー)
(J Am Soc Nephrol 1998;9:1085-92)
(Non cuffed, Non tunnelled Catheter)(N=136, 平均22.5日間フォロー)
(J Am Soc Nephrol 1998;9:1085-92)
● 菌血症 1.6 vs 10.5/1000 Catheter-day (S.aureus感染症の減少が主, Not CNS)
Infection-free Survival; 108日 vs 55日
期間中にムピロシン耐性菌の報告は認めず (Cuffed, Tunnelled)(N=50)
(Nephrol Dial Transplant 2002;17:1802-7)
ムピロシン軟膏を5年間Routine使用した場合, ムピロシン耐性CNSの出現率が42%となったという報告 (5か月の使用中止により21%まで減少)
(J Hosp Infect 1995;31:189-93)
多剤混合塗布薬の使用により, 75%でCandidaのColonizeを認めた
(JAMA 1989;261:878,Abstruct)
(JAMA 1989;261:878,Abstruct)
Murpirocin軟膏の鼻腔内使用(MRSA根絶目的)のMetaでは, 16-90D使用において, 耐性菌の出現は1%のみ(CID 2009;48:922-30)
耐性菌の報告も増加してきているため, 今後耐性菌が増加することが予測される.(Retrospectiveでは12%) (CID 2010;50:210-7)
現時点ではRoutine使用は勧められない (NEJM 2003;348:1123-33)
Chlorhexidine-impregnated dressing (クロルヘキシジンを含んだパッチ. 刺入部をカバーする) (J of Antimicrobial chemotherapy 2006;58:281-7(Meta-analysis))
カテーテル, 周囲のColonization Riskを軽減する
14.8% vs 26.9%; OR 0.47[0.34-0.65]
菌血症, CNS感染症Riskは有意差ないが, 減少させる傾向; OR 0.61[0.30-1.26]
Epidural catheterにおいても, 同様の効果を示す
周辺皮膚障害は5.6%で認められる
OR 8.17[1.19-56.14]
全身症状としての副作用は認められていない
CVC, 動脈ラインを>48hr留置する患者に対する Chlorhexidine gluconate-impregnated sponge(CHGIS)の有無, Catheter交換時期(7d vs 3d)の2x2で評価したRCT.
(Assessor-blind, N= 1636, 6d[4-10]フォロー, ITT) (JAMA 2009;301:1231-41)
(Assessor-blind, N= 1636, 6d[4-10]フォロー, ITT) (JAMA 2009;301:1231-41)
Outcome (頻度は /1000Catheter-days)
|
Outcome
|
Control
|
CHGIS
|
HR
|
3d
|
7d
|
HR
|
|
Catheter colonization(>=103CFUs/mL)
|
15.8
|
6.3
|
0.36[0.28-0.46]
|
10.4
|
11.0
|
0.99[0.77-1.28]
|
|
Catheter-related BSI
|
1.3
|
0.4
|
0.24[0.09-0.65]
|
0.7
|
0.9
|
1.26[0.47-3.34]
|
|
Major catheter-related Infection
|
1.4
|
0.6
|
0.39[0.16-0.93]
|
0.9
|
1.1
|
1.16[0.50-2.69]
|
CHGISによる皮膚炎は10.4/1000pt, 5.3/1000catheterの頻度
全身性の副作用の報告, 耐性菌出現の報告は無し
2%Chlorhexidineによる清拭は感染リスクを減らす
多施設のICUにおいて,
Phase 1; pre-intervention; 普通の清拭
Phase 2; active intervention; 2%Chlorhexidineでの清拭*
Phase 3; post-intervention; Chlorhexidineでの清拭を継続**
Phase 1; pre-intervention; 普通の清拭
Phase 2; active intervention; 2%Chlorhexidineでの清拭*
Phase 3; post-intervention; Chlorhexidineでの清拭を継続**
*2%Chlorhexidineで浸された布6枚を使用し, 体幹清拭. 顔面は無し
** 清拭は継続するが, 監督は無い状態で継続.
** 清拭は継続するが, 監督は無い状態で継続.
各Phaseでのカテーテル感染症の頻度:
Phase 1; 6.4/1000cvc-d
Phase 2; 2.6/1000cvc-d
Phase 3: 2.9/1000cvc-d
Phase 1; 6.4/1000cvc-d
Phase 2; 2.6/1000cvc-d
Phase 3: 2.9/1000cvc-d
RR 0.54[0.33-0.90]. カテ感染の頻度は有意に減少. 効果は持続する.
(The American Journal of Medicine (2012) 125, 505-511)
Chlorhexidineによる清拭と院内感染症リスクを, Multicenter, cluster-randomized, nonblinded trialで評価 (N Engl J Med 2013;368:533-42.)
ICUと骨髄移植ユニット 9施設において, 6ヶ月間の2% Chlorhexidineによる清拭 vs 通常の清拭に割り付け, その後逆にしてさらに6ヶ月継続.
多剤耐性菌の出現頻度, 院内感染症の頻度を比較.
多剤耐性菌の出現頻度, 院内感染症の頻度を比較.
N=7727名, アウトカム
|
|
Chlorhexidine |
Control |
P値 |
|
CVC使用(日) |
13425 |
13049 |
0.85 |
|
MRSAの頻度(%) |
13.8% |
12.8% |
0.14 |
|
VREの頻度(%) |
16.3% |
15.1% |
0.24 |
|
多剤耐性菌感染 |
5.10/1000pt-y |
6.60/1000pt-y |
0.03 |
|
VRE感染 |
3.21/1000pt-y |
4.28/1000pt-y |
0.05 |
|
MRSA感染 |
1.89 |
2.32 |
0.29 |
|
BSI |
4.78 |
6.6 |
0.007 |
|
CVC-BSI |
1.55 |
3.3 |
0.004 |
血流感染症の頻度はChlorhexidine群で有意に低下する
補足: MRSAとChlorhexidine耐性について
Sequence type 239
⇒ 通称 TWはMultidrug efflux pumpをCodeするPlasmid-borne qacA/B genesを有する
⇒ 通称 TWはMultidrug efflux pumpをCodeするPlasmid-borne qacA/B genesを有する
TW; Methicillin, EM, CPFX, GM, Neomycin, Tetracyline, Trimethoprimに耐性を示すMRSAのType. 通常ST 8/239を指す.
Anticeptics(Chlorhexidine)に対するMBCが通常の2-4倍必要. (Minimum bactericidal concentrations)
qacA/BはUKのMRSAの10-20%, ヨーロッパで63%, ブラジルで80%, 台湾のMRSAの55%で認めている.
Chlorhexidineによる除菌を行っても,TWに関しては効果認めない.
むしろ, Chlorhexidineにて, TWのColonization率が増加する可能性がある
(CID 2010;50:210-7)
(CID 2010;50:210-7)
CVC感染予防: その他
CVC入れ替えは感染リスクの軽減には繋がらない
ガイドワイヤーを介した入れ替えは感染Risk上昇させる可能性
Colonization RR 1.26[0.87-1.84]
Exit-site Infection RR 1.52[0.34-6.73]
CVC Infection RR 1.72[0.89-3.33]
Exit-site Infection RR 1.52[0.34-6.73]
CVC Infection RR 1.72[0.89-3.33]
新しい部位への再挿入では合併症Riskの上昇が危惧される
(Critical Care Medicine 1997;25:1417-24)
(Critical Care Medicine 1997;25:1417-24)
カテーテル感染の対応について
CVCによる菌血症; CVCは抜去すべき?
この分野では明確なEvidenceが得られていない.
S. aureus菌血症とカンジダ菌血症(真菌)の場合は抜去した方が予後が良いことは報告されている. (Clinical Infectious Diseases 2011;53(9):e129–e132)
>> 血液培養よりGPC, 酵母が出た場合は直ぐに抜去がbetter.
113名のCVC由来S aureus菌血症患者のCohort. (Am J Kidney Dis 2007;50:289-295)
全例が透析患者のルート感染.
CEZ or VCMの全身投与 + 抗生剤ロックにて3wk治療.
CEZ or VCMの全身投与 + 抗生剤ロックにて3wk治療.
ALT; VCM(5mg/mL)1ml + UFH(10000U/mL)1ml
もしくはCEZ(10mg/mL) 1ml + UFH 1mlを使用しロック.
もしくはCEZ(10mg/mL) 1ml + UFH 1mlを使用しロック.
治療失敗は67名(59%). 菌血症再発が27名, 発熱持続が40名.
失敗例中, 心内膜炎が5例, 骨髄炎1例, 敗血症性ショック1例, 血栓感染1例, 胸壁膿瘍1例 を合併.
失敗例中, 心内膜炎が5例, 骨髄炎1例, 敗血症性ショック1例, 血栓感染1例, 胸壁膿瘍1例 を合併.
ではGNRだったらどうすべき？
CVCによるGram-negative bacteriaの菌血症患者46名のprospective cohort study.
Abx locking therapy(ALT) + Abx全身投与で全例治療.(CV抜去なし)
ALT; CPFX or Amikacin 2000mg/L + UFH 20U/mL溶液の混合.(CPFXに耐性の場合はAmikacinを使用)
透析の場合はそれ以外の時にALTを使用,
TPNの場合はALT開始後72hrは行わず, その後12hrのTPN, 12hrのALTを繰返す
それ以外ではALTを継続し, 72hr毎に再度Lock, その後3-7d毎にLockを行う.
Abxの全身投与は, 感染CV以外のlineを使用.
CPFX, Aztreonam, Ceftazidimeの何れかを10-14d投与.
ALT; CPFX or Amikacin 2000mg/L + UFH 20U/mL溶液の混合.(CPFXに耐性の場合はAmikacinを使用)
透析の場合はそれ以外の時にALTを使用,
TPNの場合はALT開始後72hrは行わず, その後12hrのTPN, 12hrのALTを繰返す
それ以外ではALTを継続し, 72hr毎に再度Lock, その後3-7d毎にLockを行う.
Abxの全身投与は, 感染CV以外のlineを使用.
CPFX, Aztreonam, Ceftazidimeの何れかを10-14d投与.
Outcome;
菌血症の内訳は, 緑膿菌11例, E coli 6例, Enterobacter 5例, Klebsiella pneumoniae 4例, Acinetobacter baumannii 3例, Proteus spp 3例, Others 4例. 複数菌感染が10例.
治癒率は95%. 再発した例も, 再度抜去無しで治療し, 治癒している.
(Clinical Infectious Diseases 2011;53(9):e129–e132)
つまりGPC, 真菌ならば抜去が基本となるが, GNRによるカテ感染ならば抜去せずに抗生剤全身投与+抗生剤ロックで治療し得る可能性が高い.
ちなみに,
CV抜去時の培養でS aureus陽性ならばその後のS aureus菌血症リスクとなる.
CVC抜去時のカテ先培養でS aureus陽性となった77名中, 9名(12%)が抜去後4日以内にS aureus菌血症を発症. (Retrospective Study) (Clin Microbiol Infect 2006; 12: 933–936)
抜去2日前〜抜去1日後の血液培養は陰性.
抜去後2日以内のAbx投与の有無がその後の菌血症予防に有効かも
(投与していない割合は菌血症群で78% vs 16%) OR18.14[3.32-99.16].
(投与していない割合は菌血症群で78% vs 16%) OR18.14[3.32-99.16].
同様にCVCのカテ先培養陽性例において, 24%(12/49)が抜去後24hr以内にS aureus菌血症を発症.
24hr以内の抗生剤投与は菌血症リスクを83%減少させる
(Retrospective cohort; Clinical Infectious Diseases 2008;46:114–8)
6箇所の市中病院の症例データをReview. (Medicine 2011;90: 284-288)
カテ先培養 S aureus陽性と抜去後の菌血症を評価.
(カテ抜去前7日〜後24hrまでの血液培養陽性例は除外)
(カテ抜去前7日〜後24hrまでの血液培養陽性例は除外)
カテ先培養陽性, 血液培養陰性の192例を解析.
18例(9.4%)でSABを発症. 抜去〜発症までの平均期間は10.7d[2-65].
18例(9.4%)でSABを発症. 抜去〜発症までの平均期間は10.7d[2-65].
抜去後のSABリスク;
24hr以内の抗生剤投与(-)はSABリスク因子(OR5.4[2.0-15.1])
抜去部の局所感染所見もリスク(OR3.34[1.19-9.34])
ステロイド投与 (OR 2.9[1.3-6.6])
24hr以内の抗生剤投与(-)はSABリスク因子(OR5.4[2.0-15.1])
抜去部の局所感染所見もリスク(OR3.34[1.19-9.34])
ステロイド投与 (OR 2.9[1.3-6.6])
カテ先培養よりS aureusが生えた場合, 約10%前後が抜去数日後にS aureus菌血症を来すかも.
その場合は予防投与が推奨されるかもしれないが, 前向きstudyが無い ＆ そもそも直ぐに培養結果がでないことから, 臨床への適応は難しいかもしれない.
