Hospitalist ~なんでも無い科医の勉強ノート~: リンパ節腫大②: 検査

リンパ節腫大②: 検査　(① 原因)
正常リンパ節のエコー画像
　Low-echoicで扁平型
　中心に脂肪が入り込んでいる
　Sizeは大体長径 <1cm (J Nucl Med 2004;45:1509-18)
　通常, 短径/長径 < 0.5
　耳下, 顎下では円形に近く, 正常でも>=0.5となる (AJR 2005;184:1691-9)

Site	長径	短径
腋窩	NA	10mm
胸腔内	NA	5mm
骨盤内	10mm	NA
縦隔	10mm	NA
頸静脈二腹筋リンパ節	11mm	NA
非咽頭後部リンパ節	10mm	NA
咽頭後部外側	5mm	NA
鼠径	10mm	NA

エコーによる良悪性の評価

(Iran J Med Sci Supplement March 2014; Vol 39 No 2: 158-170)

悪性疾患によるリンパ節腫大では, より円形, L/s <2となり, Resistance index, Pulsatility indexが高値となる.

リンパ節転移に対するエコー所見 (Cancer Imaging (2008) 8, 48-56)

大きさ: 大きければ転移病変の可能性は高まるが, 反応性リンパ節腫大でも大きくなるため, 大きさのみで判断は困難.

　担癌患者で徐々に大きくなるリンパ節腫大は転移性病変を示唆. また, 徐々に縮小する場合は治療効果のフォローとして使用できる.

形: 転移病変はより円形に近づき, 短/長径(S/L) >0.5となる.

辺縁: 転移病変の辺縁はSharp. 良性のリンパ節腫大では辺縁が不整のことが多い. 転移でも腫瘍が拡大すると辺縁が不整となり得る.また, リンパ節内の腫瘍病変により, 節内と周囲のエコーに差が生じる.

Echogenicity: 転移病変は周囲の筋組織と比較してHypoechoicとなる. ただし, 甲状腺のPapillary carcinomaの転移ではHyperechoicとなる. (分泌されるサイログロブリンの影響と考えられている.)

Echogenic hilus(リンパ門): 正常リンパ節では周囲脂肪織と連続して,リンパ節内へ伸びる直線状の構造を認める. 正常頸部では>5mmを超えるリンパ節の90%でこの構造が認められる.(High resolution USにて)

節内壊死: 嚢胞状, echogenicに検出される.

石灰化: 甲状腺のpapillary carcinomaの転移で石灰化を認める

血管分布: power Doppler USにて, 頸部で5mmを超える正常リンパ節では, 90%でリンパ門からの血流が件検出可能.

　正常リンパ節, 反応性腫大では, そのような血流を認めるか, 血流を認めないことが多いが, 転移性病変では末梢の血流を認めたり, リンパ門の血流+末梢の血流の混在であったりする

血管抵抗: Resistive index(RI), Pulsatility index(PI)で評価

　RI >0.6~0.8で感度47-81% 特異度81-100%

　PI >1.1~1.6で感度55-94% 特異度97-100%で転移か反応性かの判別可能.

　RI >0.7で感度86%, 特異度80%

　PI >1.4で感度70%, 特異度86%.

リンパ腫病変に対するエコー所見

大きさ: リンパ腫によるリンパ節腫大では, 短径が>1cmとなることが多いがそれだけで鑑別可能ではない.

形, 辺縁, Echogenicity, リンパ門: 形はより円形に近づき, 辺縁は明瞭となる.

　Hypoechoicでリンパ門は認めない.

　転移病変と類似しており, この情報で2つは鑑別はできない.

Intranodal reticulation: 偽性嚢胞やリンパ節後部のAcoustic enhancementはリンパ腫に特徴的なエコー所見.

節内壊死, 石灰化: リンパ腫による腫大ではCystic necrosisは少ない. 放射線療法や化学療法後では認められる. 石灰化も少ないが, これも治療後に認められることがある.

血管分布: リンパ腫ではリンパ門と辺縁の血流双方が認められる(62-90%). 転移病変と異なり, 末梢血流のみのパターンは稀(5%).

血管抵抗: 転移性腫脹と同じく, 血管抵抗は鑑別に有用. RIは0.64-0.84, PIは1.2-2.2となる.

105例の患者で117カ所の頸部リンパ節腫大をUSで評価 (AJR 1997;168:1311-1316)

　反応性リンパ節腫大 28, TB 17例, リンパ腫 14例, 転移 46例.

US所見	反応性	TB	リンパ腫	転移
長径/横径(L/T) <1.5	12%	24%	64%	60%
1.5 ≤ L/T <2	14%	41%	21%	25%
L/T ≥2	74%	35%	14%	15%
リンパ節門: 中心部	56%	0	14%	4%
リンパ節門: 変形	24%	35%	36%	15%
リンパ節門: 消失	21%	65%	50%	81%
リンパ節門血流: 中心	97%	0	14%	4%
リンパ節門血流: 偏心	3%	29%	43%	13%
リンパ節門血流: 消失	0	71%	43%	83%
中心血管: 放射状	97%	0	7%	4%
中心血管: 偏心放射状	3%	24%	36%	13%
中心血管: 異常な多極性	3%	71%	64%	81%
中心血管: 消失	0	24%	0	6%
末梢の血流	6%	82%	71%	90%
血流パターン: 中心性	94%	0	29%	10%
血流パターン: 混在性	6%	76%	71%	85%
血流パターン: 辺縁性	0	24%	0	6%

USにおける血管抵抗の値

	反応性	TB	リンパ腫	転移
Resistive index	0.57(0.10)	0.64(0.09)	0.70(0.15)	0.83(0.15)
Pulsatility index	0.85(0.22)	1.03(0.24)	1.20(0.42)	1.62(0.52)
Peak systolic velocity	30.77(13.35)	20.44(8.24)	20.07(9.96)	22.65(14.0)

43例で141部位の頸部リンパ節腫大をUSで評価. (Radiology 2007;243:258-267)

　上記のうち60カ所が腫瘍の転移であった.

　US所見の転移に対する感度, 特異度を評価

所見	Sn	Sp
短径 >8mm	47%[34-59]	79%[70-88]
S/L >0.5	75%[64-86]	81%[73-90]
リンパ節門の消失	72%[60-83]	54%[44-65]
異常なエコー	58%[46-71]	91%[85-97]
石灰化	3%[-1~8]	100%[100-100]
末梢の血流(+)	47%[34-59]	99%[96-101]
Sonoelastography
LNが部分的, 明瞭に見える	65%[55-79]	93%[87-98]
LNが周囲筋よりHypo	63%[51-76]	95%[90-99]
LNの辺縁が整～中等度不整	35%[23-47]	95%[90-100]
辺縁境界の>50%が確認できる	48%[36-61]	73%[63-83]
Strain index>1.5	85%[76-94]	98%[94-101]

CTによる良悪性の評価

順天堂大学のStudy (Medicine 2011;90: 396-403)

　222名のリンパ節腫脹(+)患者(161名が悪性)でCTを評価し, スコア作成, 117名の患者群(82名が悪性)でDelivationを施行.

Score = -2.3 + X₁ + 2.8X₂ + 1.3X₃ + 1.6X₄ - 2.2X₅ + 1.8X₆

Scoreが高値ほど悪性のリンパ節腫脹を示唆する.

Factor	判断	定数	RR
X1; 年齢	<45yで0, ≥45yで1	1.0	2.6[1.0-6.8]
X2; 腹腔内リンパ節腫脹	あれば 1, 無ければ 0	2.8	16.6[1.85-148.9]
X3; 他の部位のリンパ節腫脹	あれば 1, 無ければ 0	1.3	3.65[1.1-12.1]
X4; 腫脹リンパ節の領域数	限局性~1領域; 0, 2領域以上; 1	1.6	4.96[1.48-16.7]
X5; 発熱無し	<38.0度	-2.2	0.11[0.03-0.42]
X6: LNの最大径	<2.5cmで0, 2.5-4.99cmで1, 5.00-7.49cmで2, >7.5cmで3	1.8	6.26[3.17-12.3]

各Cutoffの悪性リンパ節腫大に対する感度, 特異度

腹腔内リンパ節腫大: リンパ腫 vs 結核性のCT画像の比較

(AJR 1999;172:619-623)

腹腔内リンパ節腫脹の69例で造影CT画像を評価

　26例が結核性, 43例が未治療のリンパ腫.

　リンパ節の分布の比較

部位	粟粒TB(5)	非粟粒TB (21)	HD(16)	NHL(27)	DTB vs HD	DTB vs NHL	NDTB vs HD	NDTB vs NHL
小網(胃と肝臓の腹膜)	100%	43%	44%	56%	<0.05	NS	NS	NS
大網(胃と十二指腸)	20%	10%	0	7%	NS	NS	NS	NS
腸間膜	80%	52%	6%	30%	<0.01	NS	<0.01	NS
前腎傍腔	100%	57%	50%	70%	NS	NS	NS	NS
上部大動脈周囲	100%	62%	94%	93%	NS	NS	<0.05	<0.05
下部大動脈周囲	100%	5%	94%	89%	NS	NS	<0.01	<0.01

粟粒TBやリンパ腫ではより下部大動脈周囲野リンパ節腫大が多い.

粟粒TBとNHLの分布は差がない.

TBとリンパ腫の腹腔内リンパ節腫大: 造影CT画像

造影パターン	粟粒TB(5)	非粟粒TB (21)	HD(16)	NHL(27)	DTB vs HD	DTB vs NHL	NDTB vs HD	NDTB vs NHL
均一の造影	0	5%	87.5%	70%	<0.01	<0.01	<0.01	<0.01
周囲の造影	80%	90%	0	4%	<0.01	<0.01	<0.01	<0.01
均一 + 周囲造影	20%	5%	12.5%	26%	NS	NS	NS	NS
多房性の造影	80%	62%	6%	11%	<0.01	<0.01	<0.01	<0.01

リンパ腫では均一の造影パターンが多いが, 結核性リンパ節腫大では辺縁が造影されるパターン, 多房性の造影が多い.

生検を考慮すべき患者とは？

≥14yの末梢リンパ節腫大で受診した584例 (Medicine 2000;79:338-347)

　以前に生検を施行された患者, HIVの患者, 血液腫瘍が他検査より強く考慮される場合は除外

　上記の内475例で検査を施行.

　1990-1994年に受診した315例のうち, 生検が治療方針や診断に寄与したのが83例, 寄与しなかった(と考えられる)のが232例.

　この2群で生検が診断に寄与する因子を評価し, スコア化(Derivation).

　1994-1995年に受診した160例でValidationを施行

"リンパ節生検が診断に必要であった” というアウトカムに関連する因子を抽出し, スコアを作成

Z score(改): 論文のZ scoreは下記表の数値 - 6で計算

因子
1) 年齢>40歳	5
2) 圧痛有り	-5
3) 最も大きいリンパ節の大きさ
<1.0cm²(1cm x 1cm)	0
1.0-3.99cm²	4
4.0-8.99cm²(2cm x 2cm ~)	8
≥9.0cm² (3cm x 3cm)	12
4) 全身掻痒感	4
5) 鎖骨上リンパ節腫大	3
6) 硬さ: Hard	2

	Derivation		Validation		Total
Z score(改)	感度	特異度	感度	特異度	感度	特異度
4	100%	52.6%	96.9%	67.2%	99.1%	57.8%
5	98.8%	54.7%	96.9%	69.5%	98.3%	60.0%
6	96.4%	78.0%	96.9%	85.2%	96.5%	80.6%
7	95.2%	81.0%	96.9%	91.4%	95.7%	84.7%
8	91.6%	84.1%	96.9%	93.0%	93.0%	87.2%
9	88.0%	86.6%	90.6%	93.0%	88.7%	88.9%