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2017年6月23日金曜日

オルメサルタン関連腸炎

(Human Pathology (2016) 50, 127–134 )(Arch Pathol Lab Med. 2015;139:1242–1247 )よりまとめたもの

オルメサルタン(オルメテック®)ARBであるがSprue-like enteropathyを来すことがある.
・2012年に提唱され, 2015年までに100例ほど英語論文で報告されている
 Olmesartan-associated enteropathy(OAE)という疾患概念が形成された.
・頻度は稀であり, 4000人規模のオルメサルタンのRCT(ROADMAP)では両群で下痢や腸炎の頻度に有意差はない結果.
報告例の平均年齢は68. 範囲は46-91歳と高齢者で多い.
 男女差は認めない.
大半の患者が慢性の非血性下痢と体重減少が認められる
 他は倦怠感, 悪心嘔吐, 腹痛, 腹部膨満感
 重症例では脱水や電解質異常, 低栄養で入院が必要となる.

・Olmesartan開始後数カ月~数年経過して発症
 平均 3.1年間, 範囲 0.5-7年間という報告もある.

血液検査所見では,
・正球性貧血, 低アルブミン血症
Celiac sprueの検査であるanti-trasglutaminase, anti-gliadin, anti-endomysial antibodiesは陰性.
・HLA-DQ2, DQ865例中45(69%)で認められる. HLA-DQ2が最も多い
 DQ2, DQ8Celiac sprueのリスクでもある
 補足: 日本人では, DQ20.26%, DQ88.74% (http://www.bmdc.jrc.or.jp/stat.html 骨髄提供希望登録者の頻度)

画像所見は非特異的.
・小腸 腸管壁のびまん性腫大と腹腔内リンパ節腫大が認められる.
内視鏡では粘膜の小結節形成, 絨毛萎縮, 潰瘍病変が認められる.

OAEの組織所見
・十二指腸粘膜生検でよく報告されるのが絨毛構造異常
 100例中92例で絨毛の鈍化所見が認められた.
 5例は絨毛構造は正常, このうち2例は上皮内リンパ球浸潤あり


1: 十二指腸絨毛の鈍化が認められる
2: 部分的な絨毛構造の鈍化, 粘膜固有層の炎症が粘膜下層に及んでいる

・上皮内リンパ球の増加: 25~100以上/100enterocyte (61%で陽性)
粘膜下のコラーゲン線維の肥厚(22%)も多く認められる所見.


3: 上皮内のリンパ球増加
4, 5: 粘膜下コラーゲン線維の肥厚

・胃粘膜では潰瘍やlymphocytic, collagenous gstritisの所見が得られることもある(6)
大腸や潰瘍末端部でも十二指腸と同様の所見や, 陰窩アポトーシス, 陰窩過形成, 好酸球増多を伴う粘膜固有層の慢性炎症所見が認められる(7)

2016年のReviewより, 104例のまとめ
(Human Pathology (2016) 50, 127–134 )
(DQ2/DR8はDQ2/DQ8と思われる)

OAEの診断, 治療
OAEは除外診断であり, 他にCeliac sprueや自己免疫性腸炎の診断, 除外が優先される.
・除外が必要な疾患: 自己免疫性腸炎, Celiac sprue, CVID(common variable immune deficiency), 細菌過増殖
オルメサルタン内服中に出現した腸炎で
 他の原因が考えにくく
 組織所見で矛盾しない結果ならばOAEを考慮する.
治療はオルメサルタンの中止
 中止後 1週間以内に下痢症状は改善を認める事が多い
・薬剤中止前にステロイドや免疫抑制剤を使用した報告では一部の患者では, 症状の改善が得られている.
薬剤中止後組織所見をフォローした46例では前例で所見は改善
 中止後2ヶ月以上で, 絨毛構造の正常化は41/46で確認された

他疾患とOAEの組織所見の鑑別点

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